十年探索路途艰辛，中国式HMO这一次真正迎来了拐点

十年前，健康管护组织（HMO）模式曾在国内保险和医疗行业掀起过一番大讨论，自此拉开了中国式HMO探索的大幕。

行业火热的背后，是大洋彼岸的“先驱”美国联合健康在资本市场的一飞冲天：在过去十年间，联合健康股价涨了15倍有余，据日前联合健康发布的2021年度财报，其在2021年营收达到2875.97亿美元，同比增长11.8%；净利172.85亿美元，同比增长12.2%。

HMO背后的核心在于，医疗支付方与医疗服务方合作，通过健康风险管理、医疗质量管理等方式，共同参与医疗服务的平衡，从而实现医疗服务的成本、效果最佳化。这一模式被多方认为是破解我国医疗困境最为有效的方案。

但十年过去，HMO的中国探索却难言成功。这是因为，在政策及产业基础条件尚未成熟的情况下，“抄”美国作业并不现实，更重要的是，我国以公立医疗机构、社保为主体的医疗服务保障体系，与美国以私人医疗机构、商业健康险为主体的医疗服务保障体系存在巨大差异。

在曲折演进的过程中，中国式HMO似乎一直在等待一道曙光。2021年10月，随着《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）（下简称“2号文”）发布，新医改持续深化，加之产业界多年的探索和积累，HMO在中国的落地有了顶层设计和产业基础。

行至此处，中国式HMO是否已到拐点？在水面之下，又有怎样的波涛暗流？未来趋势是怎样？针对这些问题，本文接下来将进行深入分析。

大幕开启，中国为什么需要“健康管护组织”？

一直以来，医疗支出都是我国居民最重要、最高频的消费支出之一。

但就是这样一个广阔的大市场，却“堵点满满”。从供需两端看，随着我国经济的迅速崛起，以及老龄化社会加速，使得慢病防控形式日益严峻，人们对于优质医疗服务的需求愈发旺盛。但另一边，医疗投入大幅增加，使得医保基金的整体盘子面临巨大挑战，加之优质医护资源的稀缺，供给失衡现象突出。这些现状都在呼吁新的医疗组织形式的出现。

对此，各方一直在找寻能够打开这扇门的钥匙。其实，从世界医疗发展的历程来看，医疗最核心的诉求就是提高医疗服务质量、增加医疗服务可及性、降低医疗服务成本（行业简称“医疗三性”）。不过，实现“医疗三性”并不容易，核心的难点就在于如何将医疗资源进行高效且合理地适配。围绕这个逻辑，HMO应运而生，并在全球产业实践中取得了明显的效果。

这个方向也与中国医疗大健康的宏观演进趋势不谋而合。自2009年我国启动新一轮医改以来，构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系便成为了主线，价值医疗理念日渐深入人心。

2018年，国家医保局正式挂牌，随后医保基金监管、带量采购、医保目录调整、DRG付费等一系列重磅政策推出，“超级购买方”的身份确立，重塑着整个支付体系。从这个维度看，实则是在行业治理层面组建国家级的HMO模式。

2021年10月，国务院医改领导小组印发“2号文”，更是被业内视为中国在支付改革驱动下，深化医疗供应体系再造，推动建立中国版健康管护组织的标志。此文十六次提到“推进医疗联合体建设”，强调要加强对医疗联合体“以人民健康为中心”的绩效考核，探索医保基金总额付费。这表明，曾经“以治疗为中心”的医疗服务体系，已经站在了转型的十字路口，而构建“以健康为中心”的HMO、以实现高效的全人群健康管护，成为国家政策指引的方向。

从上不难发现，无论是基于医疗困境的倒逼，还是我国新医改演进趋势，HMO都到了历史发展的关键节点。那体现在产业端呢？

医疗是医、药、保等多要素汇集的市场，随着从以治疗为中心转向以健康为中心，公立医疗体系、商业医疗平台客观上都需要积极整合医、药、保等医疗各要素，为老百姓提供覆盖全生命周期的优质健康维护服务，同时合理控费，打造以健康为中心的HMO成为必然路径。

于是，我国不仅涌现了三明等以政府为主导的区域性HMO探索，而且微医、水滴、泰康、平安、思派健康等一众企业也参与其中，掀起HMO“中国化”的新热潮。

十年探索，难在哪里？

事实上，此前HMO本土化的探索一直在持续。

早在2010年，上海市就将医疗卫生联合体作为一种医疗资源配置整合方式，由各三级医院联合一定区域内的二级医院和社区卫生机构组成多个医疗服务联合体，鼓励居民从中选定一个签约就医，由医疗保险经办机构以联合体为单位总额预付。由于其运作方式带有显著的管理型医疗的特点，迅速引起各方关注，堪称国内HMO的“雏形”。

2016年，深圳市罗湖区试点“总额管理，结余奖励”的医保支付方式改革，以辖区内的签约居民为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额加上本年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院集团，如有结余，罗湖医院集团可以用于疾病预防、激励医务人员等。其成本费用理念、“总额管理、结余奖励”的医保支付导向以及重视居民预防保健的理念，深得HMO的精髓。

遗憾的是，这些尝试尽管有所突破，但却只限于小范围，大规模推广困难重重。

除了政府的推动外，商业公司如平安、泰康集团等也在积极构建HMO模式。平安的方式是以家庭医生会员制为桥梁来连接支付方，并借助O2O模式连接供应方，最终与平安生态协同，从而为用户提供全生命周期的健康管理服务。理论上，这个方式能满足用户对医药健保的诉求，但由于我国用户医疗支出主要是围绕医保展开，这导致保费规模较小，所以平安所推行HMO模式很快便遇到了增长瓶颈。

泰康的路径则是“医疗+养老+康复+社区”。一边是布局线下医养健康产业，成立了子公司泰康之家，另一边是在医疗上通过重资产的方式建设三甲医院。比如2015年9月，泰康集团持股80%和南京鼓楼医院合作，出资建立南京泰康仙林鼓楼医院。布局背后，实则是泰康的无奈之举——公立体系锁住了大部分医生和核心诊断技术，使得泰康的HMO模式实施起来步履维艰。

可以看到，此前在HMO本土化突围中，一直难有成功样板。本质上还是因为我国以公立医疗体系为主，医疗机构本身缺乏控费的内在动力；而另一边，尽管我国医保占据绝对地位，但在超级医保局成立前，医保方长期处于弱势，缺乏有效控费决心、手段。

当然，也不可忽视的是，我国医疗体系长期处于割裂状态，HMO构建所需要医、药、保多维度改革的联动难以成行；商业保险平台更多从商保的角度直接切入构建线下重资产，在无法调动区域内足够多优质医疗资源的时候，可行性太低。

因此，国内HMO的探索亟需一道曙光。

曙光初现，HMO成功打造的关键变量是什么？

经历十年曲折演进后，当下在中国构建HMO的机会已经到来。

正如前文所述，医疗体系转向“以健康为中心”、超级医保局成立、2号文发布等，这些都在表明本土HMO曙光出现。但如何才能成功构建一个符合中国国情的本土化HMO，其中的关键变量是什么？

以美国联合健康为例。早期，联合健康只是一家区域性公司，为能够扩大自身的包括数字化在内的底层能力，其不断收购相关企业。据不完全统计，从成立到现在的四十多年间，联合健康共完成了几十次并购，这些并购帮助联合健康扩展市场、扩大客户群、加强专业知识和技能，并提升了其市场地位。按照被收购目的，收购公司可分为四大类：保险客户开拓、医疗健康服务、药品福利管理，以及数字化支持。特别是在近年，联合健康加强了对技术类、线上平台类企业的收购，一方面顺应数字化医疗的趋势，丰富了患者服务，协助提高医疗效率，另一方面也掌握了更多的数据，不断增强技术能力，可以为其他医疗机构、保障计划等输出技术方案。

今天的联合健康集团已形成了战略协同的两大板块：提供健康保险的UnitedHealthcare和提供健康管理与服务的Optum。Optum又包括三大板块，分别为提供健康服务的OptumHealth，提供健康信息服务的OptumInsight，提供药品福利计划（PBM）的OptumRx，四大能力形成闭环协同，推动营收快速增长。

从联合健康身上不难发现，HMO的成功主要取决于其在“医、药、数、保”四大能力的持续强化。

不难理解，构建HMO目的是加强对医院、医生等各方的有效管控，在对患者进行健康维护的同时，实现整个健康服务体系降本、增效。达成这一目标，对整合医疗资源、建设信息系统、提供专业化药品服务等提出了很高要求，自然需要在“医、药、数、保”等多方面具备长期积累。

因此，谁在“医、药、数、保”四个维度上分别具备较强的能力，才有可能率先建立中国式HMO。

事实上，行业也都朝着健全和强化“医、药、数、保”四维能力的方向演进。比如，在近一段时间，微医完成“医、药、数、保”四大业务板块的升级，完善HMO闭环；平安通过并购，将北大医疗纳入健康版图，补齐医疗弱项；医联深耕慢病管理，特别是肾病管理；思派持续构建其PBM业务，已相当于我国最大的私营特药药房，等等。

在这一过程中，商业化平台基于自身基因、原本的商业逻辑，其多维能力构建也逐步呈现分化：以“医”来说， 一些平台自身并无医疗能力，但通过与医疗机构合作，可为用户提供常见病、慢性病线上复诊、开方、购药、健康管理等基础服务；部分平台向前迈一步，自己建立线下实体医疗机构，并基于此在医疗机构辐射半径内为居民提供医疗服务；而微医等数字医疗平台，甚至可以基于自有实体医疗机构，构建人、财、法、数一体化的紧密型医共体或医联体，并由其提供线上线下闭环的、医疗与公卫融合的严肃医疗服务方案。

这一分化的态势，也正塑造新的HMO产业竞合格局。

以险企主导的国寿模式为例。2020年10月，中国人寿与万达信息签署战略合作协议，双方宣布联手打造全生命周期健康管理平台“蛮牛健康”APP，着力构建健康筛查、健康计划、医疗服务、健康商城、生活检测、金融保险六层健康服务体系，为用户建立全程全方位的健康管理。从中国国寿的战略意图上看，其希望以“蛮牛健康”整合国寿系相关医疗健康等领域资源，最终打造HMO。从四个维度的能力上来看，其医疗服务资源相对有优势，但支付和药品议价能力较低，数字化能力目前只有一款APP，且还处在初期发展阶段，所以整体构建HMO的能力处在中低位。

再看政府主导的福建三明医改。2021年9月，三明出台《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，要求进一步实施全民健康管护体系完善工程。三明市整合县域内所有公立医疗机构，组建“责任共担、利益共享”的人、财、物、事、绩、管等高度统一12家总医院（医联体）。各总医院不仅要提供治疗服务，还要提供健康管护、医防融合和医养结合服务等，使之真正成为参保者的HMO。同时，明确健康管护的经济利益，即“钱随人走”，将医保基金打包给12家总医院。此外，依托“三明联盟”等药品集采平台和处方流转平台、检验结果互认互信平台、医疗健康服务平台等数字化平台，整体医疗成本也将得到进一步的控制。

不难发现，三明12家总医院在医疗、医药、支付上具有不错的优势，不过目前也在积极健全其数字化的能力。据了解，当前微医正在协助三明构建“横向到边、纵向到底、全联全通”的医院互联网平台，连接、补位、服务、赋能12家总医院共同创建“数字化健共体”，形成新时代健康保障体系。

再看另一个以数字医疗平台为主导的更为典型的例子——天津市基层数字健共体。2020年1月，天津市政府与微医集团签署《数字健康战略合作协议》，天津市成为全国首个全面启动数字健康建设的省级行政区。天津微医总医院（天津微医互联网医院）牵头、协同全市267家基层医疗卫生机构，组建紧密型医联体——天津市基层数字健共体，其以三医联动为基础，依托天津市标准化全科门诊建设，落地云管理、云服务、云药房、云检查“四朵云”平台数字化赋能，为患者提供诊前、诊中、诊后全流程医疗健康服务，打通院内院外场景，真正落实家庭医生“健康守门人”制度，实现“未病能防、有病能诊、小病能治、大病能转、慢病能管”。

“四朵云”支撑下的天津市基层数字健共体从深层推动了体制机制的变革。在天津市基层数字健共体内，依托数字化技术赋能现有医疗体系，在盘活当地医疗资源的基础上，建立了健康为中心的高效健康维护体系，切实提升居民健康指标。

值得一提的是，健共体以慢病管理为切入点，探索医保“整体打包付费”“按人头打包付费”等支付方式，根据医疗健康管理质量考核结果，落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制，实现了医保支付方以确定成本为健康结果买单，构建起全新的健康责任机制。天津模式的商业逻辑已从传统的“价差模式”走向了“效差模式”，从而实现了医保支付从“按价付费”到“按效付费”的根本性方向转变，与国家深化医改方向高度一致。

综上，围绕“医药保数”四个维度进行发力，已成为当下各家企业探索本土HMO模式的主要路径。不过，这条路仍然有诸多艰难险阻，四个核心能力的构建非一朝一夕便能成功。

下个十年，数字化平台如何助力破局？

通过福建三明、天津等地的实践，可以发现，中国式HMO自有其特色：我国作为全球规模最大的统一市场和人口大国，受益于数字医疗飞速发展，有机会在数字技术驱动下，呈现出比美国联合健康投入更轻、发展更快的趋势。

与此同时，基于我国的医疗体制、以及HMO所需多维能力，决定了无论公立医疗机构还是商业公司，都难以独自完成这一浩大工程，各相关方需要形成密切协同，一起推动这一场变革。

正如联合健康的发展历程，其长期利用并购的手段，进行HMO生态的搭建。正是这些积淀，使其业务在近十年的发展中净利润保持着两位数增长。日前，微医发布“区域数字健共体合伙人招募计划”，面向全国招募区域数字健共体合作伙伴，通过对外输出支付体系、供应体系的标准化能力，将其在健共体上的模式和能力开放给区域合伙人，以联合经营模式加速“健共体”的拓展、建设和运营。这一“联营”模式，其实与联合健康的“并购”异曲同工，这在快速实现区域HMO落地的同时，还将极大降低其运营成本。

而有别于联合健康的发展路径在于，国内商业化公司需要参与、融入到我国医改中，在这一HMO的改革趋势中找到自身定位，以助力公立医疗服务体系、服务百姓健康为目标，并从中寻找商业机会。

从已经逐渐明晰的产业格局看，目前真正落地成熟的HMO业态有三明、天津——这或是未来中国式HMO的主流形态，即由地方政府牵头统筹，商业平台深度参与其中负责整合产业上下游，并依托于数字化技术，组建的以公立医疗机构为服务主体的紧密型医联体。

有报道称，当下的微医正整合旗下各个业务单元与能力模块和区域业务，聚焦医疗服务支付侧和供应侧，在组建以“医、药、保、数”四个业务基地的基础上，形成“支付+供应”的闭环。基于此，在全国落地以紧密型医联体为组织形式、以医保整体打包付费为主要支付形式的“城市HMO”；以慢病管理为重点，探索“按病种/按人头打包付费”的“专病HMO”；以及为社区业主、企业雇员提供线上线下一体化的数字医疗和健康维护服务的“社区HMO”、“企业HMO”等多种形式的健康管护组织，切实提升用户健康指标、降低医疗费用支出增幅，中国版“联合健康”正在成型。

中国的数字化HMO实践中，可以给到参与者三点启示。

·一是要强化“医、药、保、数”四大能力的构建，特别是在数字化能力上可以与数字企业进行深度联合；与此同时，增强HMO的包容性，可采取多方“联营”的方式加快HMO的落地建设与运营。

·二是要重视每一个“慢”变量。由于我国地域广阔，医疗资源分布不均，并不是每一个地方都能成功照搬经济发达地区经验，所以对于其他地区来讲，要将各地支付能力、医疗服务资源等能力都跟上。

·三是要紧随国家新医改大方向，深度融入医改，从百姓健康的实际需求出发，做到真正的行业价值落地。

回望新医改十多年的发展，数字化的起势使其在连接和整合各医健要素、提升医疗体系运行效率等方面取得了重要突破，推动着我国正朝着构建中国式HMO进行渐进式的演进。在这个过程中，出现了三明及天津的实践经验，这无疑给未来十年指出了方向：围绕“医、药、保、数”等多维度能力的构建将是价值落地关键。

从当下这个节点看，中国式HMO的构建仍任重道远。但每个参与者不断探索的一小步，都将是行业向前的一大步。