最严医药反腐风暴来袭，医药流通秩序面临重构 | 焦点分析

文｜胡香赟

编辑｜海若镜

史上最严医疗反腐仍在继续，各地医生贪腐事件频上热搜。这场反腐风暴看似突然，事实上早在今年上半年便已有预兆。

今年5月开始，医药代表李飞明显感受到，来自家公司面试的代表变多了。当时，国家卫健委刚刚例行发布新版《纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，纠风单位由原来的9个变为14个。

也就是那时起，李飞公司“内部的各种会议变多了”，这家国字头企业对合规的要求非常严格，用领导的话说就是“我们20年前就开始杜绝风险”：实习加上正式入职的一年左右时间里，李飞只拜访过两家医院——尽管由于体量庞大，公司所在集团的销售费用近年一直排在国内上市企业前列。

5月开始，陆续来这家国企求职的医药代表们，诉求大多是稳定、合规。但叠加今年以来医疗行业不景气的行情因素，很难将求职者的离职跳槽与两个月后的反腐风暴联系到一起。

直到7月28日，中纪委牵头部署纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治，将这次医药反腐的战略地位“推向更高处”。资本市场上，恒瑞医药、太极集团等30余家企业表态称会“坚持合规经营”。有企业代表对36氪表示，近日想拜访医生时，被告知“现在见你们，我们就是找死”。

从“不能受贿”到“不敢行贿”

多位受访者提到，相较于过去重点查处作为“结果”的受贿方，向整个贿赂行为的发生过程链条延伸，是本次医药反腐最大的特点。

自2006年原卫生部发布《开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施意见》，首次掀起医疗领域大规模整治以来，在过去的近20年里，国内几乎每年都会开展一轮医药反腐行动；2012年“十八大”之后，更是几乎年年都有大案见报，例如2013年时被开出30亿罚单的葛兰素史克。

医改专家徐毓才对36氪解释称，在过去，医药反腐的重点在医疗机构和医务人员一侧，但对行贿方的处罚力度比较轻，这是“导致腐败问题至今难以有效遏制的原因之一”。以2019年财政部联合医保局开展的针对77家医药公司的财税核查为例，一度被视为一场雷霆整治，但最终结果其实只是对19家企业作出了行政处罚。

相较之下，本次反腐是一场针对医药行业“全领域、全链条、全覆盖”的系统性治理，覆盖生产、供应、销售、使用等诸多重点环节。

近日，一份针对医药大省广东的“药品耗材专项审计调查报告”在行业内广为流传，详细阐述近年来医药市场内暗箱操作，导致行业滋生“系统性腐败风险”的5类途径，例如通过第三方商务推广公司套取现金、批量注册会议服务公司等手段套取资金用于公关用途；通过安排专属服务、帮助医护人员缴纳会议注册费等形式长期向医务人员输送利益；将行业学会变为利益输送平台等。

据该审计报告称，省内一家企业曾利用同一地址注册962家会议服务公司，并以支付学术会议费、医学服务费等名义套取资金，用于“支付各区域医院公关费用”，2021年到2023年5月间涉及的费用累计高达16.57亿元。

一位行业人士对36氪表示，这份审计报告“基本将整个行业里企业能去做公关的途径都罗列得非常清楚”，把所有灰色空间的事情都堵死了，力度上更加彻底。“这份报告是在告诉企业：你们会怎么干我心里都清楚。以后再这样，我明着抓你。震慑效果非常强。”

秩序如何重构

150多位院长被抓、学术会议延期，反腐的强度毋庸置疑，但行业更在意的是：风暴“摧毁”一切之后，新的秩序将如何建立？

今年7月，地方医院陆续要求医务人员主动清退过去5年间收取的讲课费、研讨费，成为触发反腐行动的第一个节点。但行业的另一个共识是：合理的学术推广是帮助医生接触最前沿科研进展、了解创新产品效果的最佳途径，其存在是有必要的。

实际上，合规的科室会在此前并非不存在。理论上，企业召开科室会需向医院报备，而医院会从中收取15%-30%不等的管理费或科研费，学术性有较好保证。但在实际执行过程中，少有企业愿意走这趟流程。“基本和科主任说一声就行，很多医生也不愿意医院知道自己有这笔钱。”一家器械公司老板张靖介绍称。

长期以来，双方就这样维持着一种民不举、官不究的微妙平衡。

张靖回忆，这种给回扣的方式最早是外资药企在1990年代开始带起来的，随后快速被国内企业学去，并形成风气。当时，这批国内企业仍以仿制为主，不需要投入太多研发成本，生产成本也不高，有大量空间和精力做这件事，医药代表的角色由此走偏，行业乱象愈演愈烈。

据前述报告统计，过去的两年时间里，仅广东省内的50家企业在销售费用上总共就砸下近450亿元。相较之下，相关企业的技术开发投入不到30亿元，只有销售费用的6%出头。

这也导致科室会逐渐沦为企业向医生行贿或洗钱的工具：“会议究竟开不开、有多少人出席并不重要，签到表和PPT都可以伪造，重要的是钱落得了人的手里。”

并非所有企业都愿意这么做。李飞称，由于公司重视合规，很多直销业务团队都做不了，自行开市场销售的比例不到1/5。这也逼着他们寻找一些合规的办法，比如某些项目其实检验科和药理科都能做。但在有的医院，该项目被检验科全包，李飞和同事就会去找药理科的人合作。“相当于帮药理科把检验科的生意抢了，科室收入增加，医院乐见竞争，借力打力。”

不过，多位受访者在采访中表示，相较于这样花心思琢磨怎么合规，更期待制度层面能够设计出一套监督机制，确保科室学术会能够按照一套透明的流程开展。“企业只与医院签协议，我的现金流到此为止，费用如何再分配交由医院决定。这对所有人其实都是解脱。”张靖表示。

徐毓才认为，反腐只是起点，如果后续没有配套的机制就很难维持其效果。从根本上讲，需要形成一套“长效的机制”，在生产、流通、使用的过程中都建立具体规范，对链条上的所有人形成约束。

此外，灰色空间被打掉之后也意味着“医生的处方思路将从个人利益向医学导向转变”，需要进一步在创新产品进院方面“松绑”，让医生在用药上有合理的自主权。有从业者以集采举例介绍称，即使当前对创新产品有一定保护政策，如医院保量时留出空间、挂网绿色通道等，但出于药械使用占比等因素考虑，仍然无法打通产品进院的“最后一公里”。反腐之后的规则重建工作，仍需与当前医疗体制改革的大背景相结合。

反腐的问题也是医改的问题

说到底，医药反腐反得是医生收入中无法被拿到“明面”上来说的那一部分。

过去的几十年里，与公有体制高度绑定所带来的科研资源、身份认同、学术资源等诸多无形社会资源，使得医疗服务具备强公立属性。这使得当前医疗行业造成的很大一个矛盾点就在于，在医院与上游药械企业相接的环节中，面对的是市场竞争机制；但在为下游患者提供医疗服务的环节中，遵循的却是非市场化逻辑，导致医生从两套机制中套利的问题难解。

常规情况下，医生薪酬由底薪+提成+绩效的结构组成，其中底薪稳定，增收主要依靠治疗费、药械费和绩效奖。药品零加成之后，药械中能拿到的分成减少，治疗费用就成为了核心来源。这一部分主要按照人头来算，扣除耗材等各类费用之后，医生的接诊量越大，拿到的就越多。

让医生“得到合理的报酬”，医改工作其实早已目光锁定在此。早在2016年，国家发改委等四部门就曾联合发布《推进医疗服务价格改革意见的通知》，要求降低检查、检验费用，转而提高诊疗、手术、康复等劳务价值更高的医疗服务价格；随后，公立医院薪酬制度改革也宣布启动，对单位薪酬总量界定、负责人薪酬如何发放等做出详细规定。

但在实际执行过程中，少有单位真的能按照这套思路去执行。以薪酬制度改革为例，想要确定某家医院总的薪酬额度，这要求地方人社、财政、卫建等部门综合当地社会经济发展情况，以及医疗机构内部运营情况等多个指标综合决策。但在过往实际的落实中，很多“地方部门不明白究竟应该如何执行，除福建三明已经完全公开实施年薪制之外，真正做到位的并不多”。徐毓才介绍称。

前期改革工作执行缓慢，直接影响了后续政策的落地。理想状态下，医疗服务价格改革、医生薪酬制度改革和当前大力推进的DRG/DIP改革其实应前后呼应、环环相扣。

“整个过程其实就是腾空间、调结构，继而保衔接。这样才能真正联动起来，实现协同发展与治理。但由于医疗服务价格改革严重滞后，导致医疗机构收入结构没有变化，医疗收入上不去，医院运营困难，医务人员收入增加不了，而这也是加剧腐败蔓延的核心的因素。从这个意义上来讲，反腐的问题其实就是医改的问题。”

（文中李飞、张靖为化名）