“变来变去”的医学建议:应该把阿司匹林作为常规药来预防相关疾病吗?

神译局·2021-11-29
医学建议的改变让很多患者感到困惑——我该信哪个?

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编者按:以往的研究发现,每天服用低剂量的阿司匹林可降低患心脏病的风险,医学组织也是鼓励大家这样做。但近期的研究发现,实际情况可能并不是这样的,于是美国预防服务工作组改变了这项医学建议。这种“变来变去”的做法让很多人直呼受不了。但实际上,医学建议上的“大逆转”在历史上并不罕见,很多以前被证明有效的做法,随着医学和科学的进步被证伪了。不过,如果我们换个角度想想,这也是一件好事。因为这起码证明,我们的医学在不断进步,以往被证明有效的做法也在不断被审视和更正。毕竟,我们人类本身和所处的环境也在不断变化,所以相应的医疗建议的改变也是不可避免的。本文来自编译,希望对您有所启发。

医学建议的改变让很多患者感到困惑。(Franziska Barczyk/《纽约时报》)(FOR EDITORIAL USE ONLY WITH NYT STORY SCI MEDICAL REVERSALS BY TARA PARKER-POPE FOR NOV 1, 2021. ALL OTHER USE PROHIBITED)

以前关于阿司匹林的研究已经表明,每天服用低剂量的阿司匹林可降低患心脏病的风险。因此说到预防健康,很少有原则能像每天服用阿司匹林那样根深蒂固。30多年来,许多人依靠阿司匹林来预防第一次心脏病发作或中风。

不过,10月份一个颇具影响力的专家小组——美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force)——似乎扭转了这个几十年来的医疗实践,宣布不再自动建议中年人群每天服用低剂量阿司匹林以预防心脏病发作,这让许多人感到很震惊。

“对一些人来说,它几乎就像一种维生素,”加州拉霍亚斯克里普斯研究中心(Scripps Research)的心脏病学家、分子医学教授埃里克·托波尔(Eric Topol)博士说。

这让已经习惯了每天服用低剂量阿司匹林的人频频摇头。纽约经济学家理查德·科斯(Richard Koss)在阅读了新指南后发表评论说,“真是活久见。如果等得足够久,没准你会听到吸烟和吃多脂奶油也会对你有好处。绝大多数人都受够了这种变来变去的事情,理所当然地,对它不予理会。”

但专家表示,随着科学理解的发展,即使是以往最值得信赖的医疗指南,也在被审查和更新,这应该让患者感到更安心。

纽约大学朗格尼健康中心(NYU Langone Health)的胃肠病学家索菲·巴尔佐拉(Sophie M. Balzora)博士说:“这看起来似乎是一夜之间发生的,但这就是科学的原理。如果我们一直用同样的指导方针,那么问题就会是:我们真的在推进科学吗?我们真的能学到更多吗?”

1.  医学上的“大逆转”

改变医疗建议的现象出奇地普遍,通常分为三类:新指导、替代建议和逆转建议。

疫情期间出现了很多新出台的指导方针,而且注定会迅速改变。在过去几个月里,随着对冠状病毒及其变种的认识不断发展,关于治疗COVID-19患者的最佳方式,如何预防疫情传播等指导都发生了变化。

有时很难区分“替代建议”和完全“逆转建议”之间的区别。替代建议是在研究改进之前的建议的基础上提出的,而完全逆转建议的提出是由于之前的医疗做法从未真正起作用,甚至造成伤害。以下是近年来医学界出现的一些“大反转”。

(1)更年期激素保护心脏:2002年,一项名为“女性健康倡议”(Women 's Health Initiative)的大型研究在研究人员发现服用激素的女性有更多的心脏病发作后停止,关于更年期激素对心脏有益的建议似乎在一夜之间发生了改变。事后看来,医生们误解了观察性研究的数据。目前的建议是:激素可以缓解更年期症状,但不能用于预防慢性疾病。

(2)万络是一种风险较低的关节炎治疗药物:1999年,美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration)批准万络作为一种突破性的止痛药物,因为它降低了胃肠道疾病的风险。但到2004年,默克公司撤回了该药物,因为研究表明,它显著增加了心脏病发作的风险。

(3)关节镜手术治疗膝关节老化:多年来,部分切除半月板组织是美国最常见的矫形手术,每年约70万例。2013年,芬兰的一名研究人员将这种手术与“假”手术进行了比较,发现没有任何好处。现在大多数医生都建议用物理疗法代替。

(4)大量服用维生素可以降低患癌症和心脏病的风险:多年来,医生们一直认为各种维生素可以降低患癌症和心脏病的风险,但许多研究的结果却恰恰相反。一项关于胡萝卜素和维生素A的研究发现,这些补充剂实际上增加了男性吸烟者患肺癌的风险。一项关于维生素E和硒的研究,曾被认为可以预防前列腺癌,实际上却增加了患病的风险。

(5)稳定型心脏病支架:医生过去常常在其他情况稳定的心脏病患者身上植入支架——一种支撑开放动脉的微小金属网管。一项研究发现,外科手术在预防心脏病方面并不比药物治疗好。

维奈·普拉萨德(Vinay Prasad)博士是加州大学旧金山分校(University of California San Francisco)的副教授,亚当·西弗(Adam S. Cifu)博士是芝加哥大学医学系的医学教授。它们创造了“医疗逆转”这个术语,并得出结论,他们所审查的约40%的常见医疗实践结果是无用或有害的。在《终结医疗逆转:改善结果,拯救生命》(Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives)一书中,他们指出,大多数失败的治疗最初之所以被接受,是因为它们有逻辑推理的支撑。

“逆转背后的事情通常是:所有这些事情都有一个很好的故事,他们有很好的病理生理学基础,” 西弗说,“它们应该起作用。但只有当人们证明这些东西是可行的时,它们才会起作用,而人是如此复杂。”

2.  关于阿司匹林建议改变的原因

虽然每天服用阿司匹林可以降低心脏病发作或中风的风险,但它也会增加内出血的风险。虽然内出血事件的绝对风险相对较低,但风险随着年龄的增长而增加。

一些专家说,预防服务工作组关于控制阿司匹林使用的新指导并非真正的医学逆转,而应该被视为取代过时指导的更新建议,这就是为什么该小组存在的首要原因。今年早些时候,该工作组将定期结肠镜检查的年龄从50岁下调到了45岁。几年前,该组织建议女性在50岁而不是40岁开始接受乳腺癌筛查,这引起了轩然大波。

“工作组只是在根据现有数据不断重新评估,”医学历史学家、纽约大学朗格尼分校(NYU Langone)医学教授巴伦·勒纳(Barron H. Lerner)博士说,“这可能被视为一种反复无常,但它确实是在不断发展的科学基础上做出的调整。”

对于心脏病发作、中风或其他主要心血管疾病的患者来说,服用阿司匹林预防第二次发作的理由仍然很充分。新的预防服务工作组指南并没有改变这一建议。

改变的是使用阿司匹林预防第一次心脏病发作或中风的指导建议。

支持阿司匹林保护心脏的早期证据来自1988年的一项随机对照临床试验,试验对象是22,071名男性医生,其中一些人定期服用阿司匹林。由于服用阿司匹林组的益处非常显著,心脏病发作的风险降低了近一半,所以这项研究被提前终止了。

由于医生研究和其他研究的结果,工作组开始更新阿司匹林的建议。2002年,该小组非常谨慎,敦促患者与他们的医生交谈。但到2016年,工作组建议50至59岁有心脏病风险的成年人服用低剂量阿司匹林。

但自从早期研究表明服用阿司匹林有如此显著的益处以来,很多人都发生了变化。吸烟人数减少,医生有更好的治疗方法来控制糖尿病、高血压和胆固醇,这些问题都会影响心脏病发作和中风的风险。阿司匹林仍然对心脏有保护作用,但医生说,现在出现了其他更有效的治疗方法,所以它的好处没有那么明显了。因此,服用阿司匹林的风险,包括胃肠道出血和脑出血,是更值得关注的,尽管这些风险仍然很低。

今年关于阿司匹林的三项主要研究影响了工作组的建议。

(1)2018年一项对19000多名65岁及以上健康人群的研究表明,定期使用低剂量阿司匹林显著增加了内出血风险,但并没有显著降低心脏问题的风险。

(2)2018年一项针对15480名糖尿病患者使用阿司匹林的研究发现,阿司匹林对心脏有好处,但也有明显的出血风险。

(3)一项跨七个国家的、针对12546名五六十岁的中度风险人群服用阿司匹林的研究没有定论,这很可能是因为其他预防策略削弱了阿司匹林的效果。

因此,专责小组上个月说,60岁及以上的人绝对不应该通过服用阿司匹林,来预防第一次心脏病发作或中风。对于40岁至59岁的人群,工作组建议与专业医生讨论这样做带来的风险和益处。

“随着医学的发展,我们有了新的证据,它帮助我们把所有的证据放在一起,并应用到今天的人们。”专责小组成员、夏威夷大学约翰·伯恩斯医学院(University of Hawaii John a . Burns School of Medicine)研究主任曾建文(Chien-Wen Tseng)博士说。

亚当·西弗表示,修订后的阿司匹林指南是一个迹象,表明工作组的审查过程正在发挥作用,应该会让人们对建议更有信心。

西弗说:“我们在80年代末90年代初知道是正确的事情需要重新检查,看看它们如今是否仍然正确,因为我们已经与30年前大不相同了。事情不会永远一成不变,这让人有点不舒服,但医学能够自我检查,这是件好事。”

建文说,她希望关于阿司匹林的新指导将促使更多的患者与他们的医生沟通他们的心脏健康。

“我们需要传达的一个关键信息是,阿司匹林不像维生素,” 建文说,“服用阿司匹林有潜在的好处,也有潜在的风险。每个人都应该和自己的临床医生交谈,而不是仅仅因为到了一定年龄,就开瓶自主服用阿司匹林。”

译者:Jane


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