北京家庭医生新规多了一个括号，终于揭开了这个制度的最大疮疤

编者按：本文来自微信公众号“健康智汇”（ID：jkzh001），36氪经授权发布。

一个礼拜前，北京市发布了推进家庭医生签约服务实施意见的通知。可惜的是，这个意见居然没有在业界引起任何讨论。

北京是一个优质医疗资源高度密集的地方，坐几站地铁就到协和，拐个弯就是友谊，站在家里阳台恨不得就能望见阜外……如果家庭医生制度建设不是打到了核心痛点，应该说是几乎不可能实现的。

医改到这个份儿上，我已经不是特别关心所谓的目标了，到底是8万亿，还是16万亿，到底签约率是90%，还是100%。我更关心各个地方在实现一个政策目标时所提出的方法论。

尤其是，但国家总体意见已经出台的情况下，地方在各自的实施意见里所做的一些微小修改就特别值得关注。因为那一定是地方政府认真思考过后，做出的决定。

北京市的意见里，与国家版意见不同的地方不止一处。比如下面这段：

鼓励组合式签约。加强基层医疗卫生机构与上级医院对接，探索引导居民与家庭医生或家庭医生团队签约同时，自愿与医联体医院签约，形成组合签约服务模式，促进居民就医的有序流动。

如果你看国家版的意见就会发现，国家的政策是说居民选择“一所二级医院”、“一所三级医院”；而北京市的意见则是选择“医联体”。而医联体当中很有可能有多所三级医院，多所二级医院。

这其实大大增加了签约居民的选择范围，也大大增加了居民签约的意愿。

但这不是我要说的关键。想想看，家庭医生一直没那么受居民追捧的原因是什么？关键不是服务内容、转诊制度、报销制度，而是因为家庭医生不是专家医生。说白了，老百姓认为家庭医生不好。

今天看健康报有篇文章，说的是临床医学研究国家队显身手，大意就是那些国家顶尖医院里的大医生牛逼的不要不要的。

我一直非常不理解，为什么我们的制度一定要给医生做高低贵贱之分。就是我们的人为塑造了一种现状：一个牛逼的不要不要的医生，一定是在大医院；一个资质、能力平平的医生，就在基层、在乡村。然后呢？这些不太行的医生，成了家庭医生的主体。

国家版家庭医生意见中这么写道：

现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师。

家庭医生要么是基层医生、乡村医生，或者退休医生。拜托，这可是“家庭医生”啊。你愿意把一家老小的生命健康交给一个水平不行的人来负责吗？你敢吗？

但同样一段话，北京的意见是这么写的：

现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的社区卫生服务机构医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的临床医师（含退休）

关键的变化在于中级以上职称的临床医师：在国家版的意见中，明确就是退休临床医师；而北京的意见中，则只写了临床医师，把退休放在了增加的括号里面。我认为，这个括号在政策理论层面带来的变化是巨大的。

首先，我们必须承认中级以上职称临床医师，是我们医疗体系的中坚力量。退休的虽然曾经中坚过，但毕竟不如在职的更中坚。无论是在技术能力，甚至精力体力上。更直白的说，在职中级以上职称的临床医生才是老百姓眼里的高水平好医生。

国家版的家庭医生制度中，这批医生是不在家庭医生的范围的，而北京市的意见通过一个微小的修改，实际上把大医院当中的中坚力量纳入到了家庭医生范围当中。

那这个变化会不会是文件起草者的无心之笔？我认为不是，如果你仔细对比北京和国家的意见就会发现，很多内容是北京直接原文照抄了国家的意见。这就从反面说明，如果内容发生了变化，那么一定是起草者有意为之。

某种程度上，北京的这个改变也是必须要做的。刚才说了，对北京居民而言，大医院这么近这么方便，如果家庭医生不来点儿真材实料，根本不可能有人买账。

当然，对北京来说，这个变化也有实现的可能。毕竟大医院人才济济，一个科室七八个教授都是常有的。发挥冗余资源做做家庭医生，真正服务服务百姓也是挺好。

我知道，当大多数人想到钱这个事儿的时候，就会觉得这件事很扯。但这是北京市政策所作出的另一个改变。

在国家版意见中有关收入分配的原本是一句话，但北京的意见里面硬生生把它拆成了两段话，而且还在中间插了这么一句话：

以社区卫生基本服务项目与标化工作量为基础，以家庭医生为主体，与社区卫生服务功能定位、基本项目、服务模式等相衔接，建立适应自身行业特点的考核与激励分配机制。

北京市的意见中特别在收入分配这段里加入一句话，我觉得就是为了强调“以家庭医生为主体”。什么意思？就是收入分配是以医生为主体，不是以基层医疗机构为主体。这个变化很有可能最大限度的为医生带来收入分配的红利，甚至是超越基层所处格局的市场化收益。

当然，这个变化能否真的实现，我们还得看看后续的实践了。