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10年的新医改之路:改了什么?哪些没改?对看病带来哪些影响?

胡静怡 · 2020-08-14
客观回答为什么看病还是又贵又难。

文/静怡

编辑/顿雨婷

改革开放四十年来,我国的人均卫生费用在最近十几年增长迅速。2009年新医改之后,这一数字已增长到人均4000多人民币将近六百美金,医疗健康行业迅猛发展。然而,医疗健康行业长期存在着一些基本面的问题,在此次疫情中暴露得更加明显。

对此,上海创奇健康发展研究院创始人兼执行理事长蔡江南在近期举办的西普会上发表了自己的观点,从通常讲的“三医”,即医疗服务、药品、保险三方面分析了新医改趋势对大健康产业结构的长期影响,对新医改10年进行了解读。

上海创奇健康发展研究院创始人兼执行理事长蔡江南

医疗服务倒金字塔加剧

医疗服务市场的根本问题其实在新医改当中仍然没有得到根本的解决,所以医疗服务是制约我们这个行业发展的一个短板。

医疗服务的倒金字塔指的是三级医疗头顶比例远大于二级和一级医院,与一个正常体系的正金字塔状相反的状况。尽管09年新医改试图强基层,制服也投钱投到基层,盖基层的医疗设备。但数据指出最近十年分级诊疗不仅没有把基层做大,而且塔顶越来越大。

新医改实行以来,尽管我国3.3万家医院中,三级医院只占了8%,但是占了门诊量的52%,住院的46%。而且过去十年三级医院门诊跟住院增长速度都是最快的,超过了二级跟一级,而将近40%规模比较小的医院没有评级。

这一倒金字塔问题的弊病在武汉早期疫情爆发中得到了体现:大量的疑似有轻微症状的病人涌向了三级医院,造成了三级医院的交叉管理跟挤兑。这一现象反映了我国基层医疗第一层防线的失控。然而部分地方政府从中总结的却是靠大型医院扑灭了疫情,所以疫情之后要积极推进三级大型医院规模的建设,这是对原因和结果的混淆。

对于我国新医改以来医疗服务倒金字塔继续恶化加剧的状况,蔡江南提出希望投资人们思考未来怎样投资,是不是继续助长这种大规模超大型的医院继续增长,还是促进我国医疗服务体系更加符合世界的发展规律。

倒金字塔的背后是医生人才资源的紧张。

中国的每万人医生数在十个世界人口大国中位居中间,看起来似乎比上不足比下有余。然而我国的三万多医生的教育背景中,本科以上教育背景的医生占了55%,还有上百万的医生只具有大专、中专甚至高中,高中以下的水平。

这就导致了医疗服务倒金字塔的状况。老百姓不愿意去基层甚至跳过了二级,因为教育背景好的医生都是三级医院当中,基层二级医院当中的医生教育背景也不尽人意。如果比较相同教育背景的医生,我国本科以上教育水平的医生占人口比与印度是比较接近的,这反应了我国资质好的医生短缺,医疗人才不足。

此外,尽管中国高等教育扩招时医学院也扩招了,但近十年保守估计有上百万的高等医学院临床专业的毕业生放弃了做临床医生,大家做医生的意愿较低。

蔡江南指出,医疗行业离开医生不能像一般消费品一样自己采购医疗器械和药品,因此要解决投资的有效转化问题必须解决医生资源的问题,这一点也值得投资人们思考。 

药品环节仍有一定改进空间

药品可以归纳为三个主要的环节,即生产、研发和使用环节。

过去四五年,生产研发的政府审批环节已经有了巨大改进,新药审批的速度加快了,跟国际的接轨越来越靠近了;但后面两个环节的问题开始显露出来了:流通当中怎么样定价?使用环节如何用医保报销?随着国家医保局的成立,在药品的定价还有医保报销环节,目前也在逐步改进。

目前,尽管中国自己的创新药的研发能力在过去的这些年当中也有了显著的提高,以药养医的环节也有所改进,但仍然有较大的上升空间,医保也在探索怎么样参与药品的支付和定价,最后的药品定价机制也在摸索当中。

同时,尽管在过去十几年药占比逐步下降,但是这个比重相较于国际仍然偏高,但这个比重是否偏高同时也是衡量“以药养医”问题到底有没有被根本解决的一个间接指标

医保环节的变化与影响

目前我国医保仍然可总结为“三横三纵”的医保体系。

一横是主干就是社会医保,最近几年推进城乡居民医保二保合一,三个医保从原来的人社跟卫计委归并到新的医保局,医保局把民政部的医疗救助纳入医保管理,所以目前国家的超级医保局手里面控制了所有的代表政府采购的支付力量。

而我国目前的顶层补充的商业医保则仍然远远没有发展起来,其背后原因是其和医疗服务领域的改革没有深入连在一起的。医疗服务当中机制补偿如果没有完全走向正规,如果继续以药养医,以耗材检查养医,医生行为不规范,则商业医保没有办法做到可以赚钱合理的运营。因此,社会医保将长期保持医保体系中的主要作用。

当前情况下,政府将是未来最大的买单方。医疗服务行业投资药品器械必须考虑产品将来是否能成为政府的采购对象,要多长的时间才能纳入政府的采购。例如医保目录的调整可能会导致药品损失在专利药保护期期间的时间和相应的利润。

另外,今年国家医保局大力推的药品支付方式的改革,特别是对于住院按病种付费,这个打包付费的方式对于药品器械的支付也会带来重要的影响,将会改变医疗服务方,医生医院的激励机制。原来这些药品和器械检查耗材是医疗服务方的利润中心,而现在可能成为其成本。因此,医疗服务方需要密切关注今年全国医院在推进的医保按病种付费的支付方式对于行业的影响。

总得来讲,医保改革的方向从原来1.0的版本到2.0的版本过渡。1.0的版本注意总量的控制,而新的2.0版本注重组织结构的调整。医保目录纳入同时淘汰一些药品,仅去年就淘汰了150几种的药品,今年目录估计也会有同样或者数量更多的药品调出这个目录。

因此我们认为:以性价比为导向的结构调整将发挥指挥棒作用,医疗健康从业者要关注医保职能变化带来的行业影响。

总结

人口老龄化、医疗人才的数量质量,医疗服务体系的倒金字塔状况,这是我们体系当中存在的挑战,同样也意味着行业的机会。

蔡江南认为医改的方向需要从需方的改革向供方的改革转化,供方的改革最重要的就是医疗服务方,公立医院的改革是医改进入深水区的一个最要解决的核心问题。

同时,我们需要从医疗为中心到健康为中心的转化,更加强调全科的医疗健康管理预防包括公共卫生,向消费者提供性价比更好的产品服务。最后,要积极运用包括互联网、人工智能、大数据等新的技术手段帮助医疗健康领域实现去中心化的价值创新。去中心化在疫情当中的表现就是从线下到线上,从医院到院外第三方的独立的影像检验部门等轻服务的模式。

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