创新药入院难?成都破题,8.5亿医保基金支付国家谈判药

财健道2021-04-27
一成进医院,九成靠院外。

编者按:本文来自微信公众号“财健道”(ID:ArtofWealthandHealth),作者:尹莉娜,编辑:杨中旭,36氪经授权发布。

保命的创新药降价进了医保,如何真正送到患者的手中,实现医保谈判“为用而谈”?成为医保谈判常态化后,亟待解决的新问题。

今年“两会”期间,全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤递交了《关于畅通1类创新药快速准入医疗机构机制、提高患者可及性的建议》,3月8日,《财经》/财健道在《“两会”热议:纳入医保报销的创新药,为什么在医院买不到?》一文中做出了独家报道。文章发表后,中央部委高度关注。三天后,国家卫健委即组织了第一场“创新药入院难”座谈会,之后一个月内,国家医保局系统亦组织了两场相关座谈会。

与此同时,多家主流媒体也对“创新药入院难”现象进行了报道,使之成为“两会”热议话题。

在各方讨论中,四川省的“单行支付管理模式”被频频提及,并被看作是较为先进的创新落地方案。国家医保局相关人员也在“两会”期间赴当地调研,据《财经》研究员了解,国家医保局对这一模式给予了肯定。

这一方案最初在成都先行试点,后向全省推广。近期,《财经》研究员前往成都深入采访,从成都市医保局获悉,从2017年国家人社部组织的36种谈判药落地开始,截至2021年4月10日,成都医保基金累计共为单行支付药品支出8.55亿元,结算15.22万人次,惠及4.7万名患者。在针对当地医保部门、医院、药店、行业协会及患者等的走访和座谈中,看到了较为清晰的保障谈判药落地的“成都模式”:

以患者为中心而非以医院为中心,既要尽量为医院从中各项考核指标中“松绑”,减少创新药入院的阻碍,也要将院外DTP药房纳入医保,分担压力。

一位资深医保专家指出,问题的核心,是医保报销,“只要医保能报销,院内、院外购药就差别不大了”。而“成都模式”更大的意义则是,中国医改长期以来以药养医的痼疾,因此得到部分破解,医药分开雏形显现。

01

谈判药进院难

行政强制入院可行吗?

过去十多年间,许多省市早于国家层面前开始探索地方性医保准入谈判。成都在2016年开展了针对26种重特大疾病药品的医保价格谈判。当时,便遇到了进院难的坎。

据成都市医疗保障局相关负责人回忆,在当时政策征求意见的调研中,多家医院都表现得很为难:一方面,全国实行药品零加成后,医院药房从“利润中心”变为“成本中心”,谈判药不仅价格昂贵,在储存和使用等各环节要求也很高,成本的重担令其望而却步。

这样的困境至今在全国其他地区医院同样存在。全国政协委员、北京医院原院长王建业在今年3月也向《财经》表示,以北京医院为例,整个药学部一年的固定成本在5000万左右。没有了药品加成后,医院收不抵支,开售的药品越多,所需成本越大,也就亏得越多,因此医院没有进药的动力,特别是价格昂贵的创新药更难进。

另一方面,受药占比、总额控制、次均费用、品规数量等考核指标影响,医院进药时顾虑重重。例如,目前公立医院绩效考核指标中,一项对药品品规限制的规定已沿用多年:三级医院≤1500个;二级医院≤1200个。新药想进来,就必须将已有其他药品“踢出”。而在现今精准诊疗的发展下,许多药品专门针对某种疾病的某一亚型,或1线/2线/3线某一治疗阶段研发,精准用药,自然使得新药品种远超过去。

两个月前,在《财经》/财健道举办的“创新药准入机制探索闭门座谈会”上,多位专家给出的“药方”,是增加药事服务费。

但成都医保部门则有另一种思考:通过谈判降价纳入医保的新特药,是一个全新的增量市场,如果用过去针对存量市场的旧有规定进行管理,可能是行不通的。

“如果完全采用行政强制药品进院,医疗机构将面临药占比考核压力和药品无收益占款的双重压力,因此,有必要在落地执行医保目录中,通过机制创新来带动增量市场落地。”成都市医疗保障局相关负责人谈到。

简言之,摆在患者面前的问题是,医院不进药,院外要自费,怎么办?成都的做法是,既要为医院“松绑”,尽量减少进院阻碍,也要将院外DTP药房纳入医保,分担医院成本压力。

02

单行支付管理下的双通道供药

DTP药房成“主流市场”

具体而言,首先是从顶层设计上,将部分必要的谈判药品列为单独支付管理目录,给予宽松的报销政策,不纳入医院现有的总额控制等考核指标,以期减小医院的进药顾虑,及时引进必要药品。

目前,成都市已将近年来国家谈判药品中的88个创新药纳入单行支付管理目录,均为价格昂贵、适应症明确、有长期门诊使用需求的重特大疾病治疗药品,涉及肿瘤、罕见病、丙肝、艾滋病等病种。这些药品的报销不分门诊、住院,不设起付线,无论在医院或定点特供药店买药,均按照城镇职工75%,城乡居民低档60%、高档65%的报销比例,直接由医保统筹基金支付,年度累计限额15万元/人。

2021年3月23日,四川大学华西医院公布了最新的进药公示,共41个新药入选,其中包括15个3月1日起执行的新版医保目录谈判药。该院药房人员告诉《财经》,加上本次新增品种,88个单行支付药品中华西医院共引进了54个,进院比例达61.4%。

包括华西医院在内,成都市目前共有45家医疗机构可为单行支付药品患者提供治疗和购药服务,均为成都医保局指定的三级综合/二级专科医院,基本覆盖了所有辖区和市县。进药品种、数量和时间等,由医疗机构自行决定。

不过毋庸置疑的是,医院进药高成本无法收回的事实,依然无法改变。

但在很早前,成都已经出现面向患者提供专业处方药销售和服务的DTP(Direct to Patient)药房,其主要品种就是未进医院的高价抗癌药、罕见病药品。该药房是国药集团西南医药有限公司位于成都武侯区武兴四路(以下简称“国药西南”)于2005年在成都开设,十多年来已经在当地积累了一定患者人群,并形成了较为规范的运营管理。

这家药店的经营范围和模式,正是成都市医疗保障局相关负责人所说的“增量市场”。于是,成都医保部门从2016年地方医保谈判开始,便以该家DTP药店为试点,将其纳为医保定点特药供药机构,成为当地最早的双通道供药模式雏形。

国家医保谈判展开后,成都将国谈药品中的部分药品纳入当地单行支付目录管理,也同样实行双通道供药,较好地完成了目录衔接和药品落地。

4月16日,在华西医院附近的一家DTP药房里,一位多发性硬化症患者刷医保卡买到了降价后的新药万立能(西尼莫德)。据了解,万立能在2020年12月谈判后刚刚被纳入新版医保目录,3月1日起正式执行。

“原来1盒10500元,用一年大概要11万左右,全都要自己掏腰包。现在报销后每盒自付2234元,一年下来还不到3万块。”小江的妈妈告诉《财经》,能顺利“走医保”买到降价后的万立能,她大大地舒了一口气,而在用该药之前,小江只能长期服用激素类药物,不得不忍受肥胖、多毛等严重副作用。

成都市医疗保障局相关负责人表示,无论在医院还是院外定点DTP药房购买,都给予同等的报销政策,是为医院分担供药压力,也是将购药渠道的选择权交给患者。

根据成都市医保局的统计数据,从2017年开始,截至2021年4月10日,医保基金累计共为单行支付药品支出8.55亿元,结算15.22万人次,惠及4.7万名患者。从结算渠道来看。2018-2020年历年,定点DTP药房支付金额所占比例分别为98.7%和97.5%和94%。换言之,定点DTP药房成为占比九成以上的“主流市场”。

03

用药安全?

比照医院的医疗质量标准执行

据统计,目前超过20个省、市、自治区出台了“双通道”供药政策。有业内专家推测,尚未开展的地区或许对院外用药的安全性问题抱有疑虑。

一份样本量为353人的全国PD-1/PD-L1用药患者调研报告显示,有44%的受访者担心院外购药的药物治疗无法保障,36%的受访者则担心很多医院无法使用外购药物,或在使用时手续复杂。

患者对注射药品最为担心,因为虽然在院外购药,但依旧需要回到医院内注射使用,在这个过程中,还需要保证苛刻的运输和保存条件,这可能会带来一定风险和不便。

对此,当地医保部门联合市场监管局制定了冷链管理规范,例如,定点DTP药房必须具有一定规模的冷链储存空间和完善的冷链设施设备、监控报警系统,储存环境24小时温度实时监测,配送途中也要运用在途冷链监控设备,实时记录冷链药品在途温度情况,确保冷链药品配送质量安全。

针对输注问题,成都市医保局规定,注射剂药品必须由药店直接配送到患者就医医院(一般而言,市区内配送时间在2小时左右),提供药品出库单、结算单、发票及药检报告等相关资料,三方交接确认后在院内注射使用,不得带出院外。

而在同样实行双通道模式的青岛,则委托多家医疗机构作注射中心和日间诊疗中心,不仅为院外购买创新药的患者、也为全部患者提供符合医疗质量标准的注射服务。“只要质量安全得到保证,院内院外注射并无差别”。青岛市社保局一位资深人士告诉《财经》研究员。

目前,成都和青岛都建立了常态化的定点DTP药房准入、退出和动态管理机制,实行协议管理。其中,成都对DTP药店的占地面积、经营品种数量、功能区域划分、执业药师数量等都有具体要求,对于经营、服务、储存和配送等也做了严格规定。每月医保与药店进行结算时,会自动扣留每单金额2%的预留金,若在考核检查后不存在违规行为,再发放预留金。

在国药西南位于成都武侯区武兴路的DTP药房中,仓库里码放着数箱从患者处回收的使用后口服药药盒,每个箱子上还贴着对应的具体明细单。据了解,回收口服药药盒是成都医保局对DTP药房要求的硬性规定之一,为了防止医保已报销的药品重新流通回市场,成都定期将其运送到涉密载体销毁中心集中处理。

▲ 图/国药西南武侯区DTP药房仓库中,储存着成箱的回收药品包装盒 /尹莉娜摄

实际上,针对单行支付药品购药使用的全流程,成都出台了“五定”管理办法——定病种及用药标准、定医疗机构、定责任医师、定供药药房(DTP药房)、定实名患者,以及配套的电子信息化系统进行监管。

小江属于首次“走医保”购买单行支付药品的患者,她的妈妈告诉《财经》,购药全程需要一些特定程序,首先,到具有认定资质的医院进行病情认定,由副主任级别或以上有认定资格的责任医师开具病情诊断证明书和治疗方案,再到医院医保经办部门完成实名制信息资料录入,随后可拿着纸质处方到医院药房或院外DTP药房开药。

而一旦医院和药店上传了患者信息和处方资料,在成都市医保智能审核及监控系统即开始实时审核,该系统通过迭代升级建立了超过200万条审核细目,能够有效识别超量开药、超适应症开药、恶意骗保等问题。

04

医药分开?

新政4年,催生繁荣的院外DTP市场

上述谈判药单行支付及保障落地的一系列举措,也是成都探索医药分开的重要一步。成都市医疗保障局相关负责人介绍,“取消药品加成后,公立医疗机构成为医药分业改革的同盟方,药品供应保障从医疗机构剥离,实行独立运行、单独管控,有了较高的实施基础。”

而这也大大催生了当地DTP药房市场的兴起,在合理的制度保障下,使得处方外流得以落地。2016年成都单行支付管理政策刚开始试点时,全市仅有国药西南旗下的唯一一家DTP药房。

但在随后的短短四年内,医药流通企业、传统连锁药店、互联网医疗企业各方纷纷入场,当地具有一定规模的DTP药房已达数十家,其中符合医保局特殊管理药品供应机构管理办法的35家药房已被纳入医保定点机构。

重磅加持DTP市场的结果是,相关从业人士向《财经》透露,据其对当地市场调研估算,2020年成都市DTP药房市场规模已超过8亿元。

目前全国DTP药房市场没有准确数据,但根据上市公司财报显示,颇具市场地位的“老三派”DTP药房布局者之一华润医药,其21个省份共193个城市的194家DTP药房,去年合计贡献了38亿元的营收;行业“新贵”柳州医药122家DTP药店去年总营收也仅15亿元。

利好政策吸引下,此前主营肿瘤大数据业务的思派大药房,于2018年4月进入成都,在四川大学华西医院附近开了第一家DTP药房,2020年被纳入“双通道”医保定点后,服务人次迅速扩增,目前正在筹备在成都开设第二家店。

“凡是出台双通道政策的地区,我们都是十分积极地争取相关资质。”思派大药房全国运营总监张惠来告诉《财经》,事实上,DTP药房成为医保定点供药机构后,由于服务人次的增加,相应的人力、运营等成本会大大提升。从单个药品的利润而言,医保药品也远低于自费药品,但DTP药房经营者的考量是:医保定点资格的认证,能带来更大的市场空间,积累更多用户,从而获得间接回报。

特别是,不同于部分地区规定定点药店的报销比例低于医院的做法,成都的双通道政策对于医院和药房“一视同仁”,都给予同等报销比例,患者无需多费脑筋算账。对DTP药房来说,这意味着可以通过自身的专业服务能力承接处方外流,从而获得业务增长。

国药西南和思派成都的DTP药房负责人均向《财经》表示,其处方来源主要通过患者自主到店/打电话问询,以及病友圈口碑介绍等自然增长,与传统零售药店相比,“获客成本”几乎为零。

而在未出台双通道政策的北京,另一家互联网“基因”出身的DTP药房负责人则表示,该公司药房虽都是布局在知名肿瘤医院附近的“院边店”,但却并未出现患者自然增长,而是依赖于合作药品公司的医药代表与药店联络,进行处方和患者导流。

在成都双通道政策中,成都市医保局则要求,每家定点认定和治疗医院,均要在其特药医保经办窗口张贴特药定点DTP药房名单、地址及联系电话。“我们现在正在开发设计相关的信息化系统,按地图式显示所有定点特药药房的位置,一目了然,患者进入后可自行选择到方便的药房购药。”成都市医保局工作人员称。

▲ 图/华西医院医保经办窗口上,张贴着定点DTP药房名单 尹莉娜摄

总的来说,保障谈判药落地的“成都模式”主要由当地医保部门主导,其单行支付管理下的双通道供药模式,充分激发了市场活力满足患者需求。2007年,十七大政治报告提出医改要“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”,但长期以来,医药分开难以真正落地。成都、青岛等地区的先行探索,为破解以药养医体制,提供了全新的样本。

(作者为《财经》研究员)

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